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　　大眾網(wǎng)記者 馬俊驥

　　2015年1月1日開(kāi)始，山東省將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）正式整合統(tǒng)一，實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這一舉措被稱為城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌。大眾網(wǎng)記者深入醫(yī)院、人社、衛(wèi)生等部門和單位，多方采訪，進(jìn)一步梳理了這次并軌的諸多利好，以及山東醫(yī)保體系架構(gòu)：并軌打破了城鄉(xiāng)壁壘，結(jié)束了以往“同病倆待遇”的局面，并與居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合，編織起了基本覆蓋城鄉(xiāng)全民的醫(yī)療保障體系。這次并軌解決了哪些問(wèn)題，目前山東的醫(yī)保體系如何為城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療保障，大眾網(wǎng)記者對(duì)此進(jìn)行了調(diào)查。

并軌之因
兩種醫(yī)保導(dǎo)致城鄉(xiāng)“同病倆待遇”，重復(fù)補(bǔ)貼20億

　　在城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌之前，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民對(duì)應(yīng)的分別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”），這兩種制度在報(bào)銷比例、就醫(yī)范圍、保障范圍等方面都有所不同�！白⊥�一個(gè)病房，使的都是一樣的藥，但是城里人能報(bào)銷，我這個(gè)就報(bào)銷不了�！�2014年，濰坊昌邑村民劉勇勇的一次住院經(jīng)歷讓他“滿腹委屈”。這名農(nóng)村居民說(shuō)，在并軌之前，城鎮(zhèn)居民可以報(bào)銷的藥品超過(guò)2000種，而新農(nóng)合是1000多種，就造成了“同病倆待遇”的情況。

　　除了報(bào)銷種類不同外，在籌資標(biāo)準(zhǔn)上兩者也存在著不同，以淄博為例，2013年淄博市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)為180元，新農(nóng)合則為80元。另外，參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民享受重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)，可以二次報(bào)銷，而這一政策起初并未覆蓋城鎮(zhèn)居民，讓很多城鎮(zhèn)居民“羨慕”。

　　另外，在并軌前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合分別由人社部門和衛(wèi)生部門管理，醫(yī)保信息系統(tǒng)封閉運(yùn)行，不僅管理成本較大，而且還存在居民重復(fù)參保的情況。1月13日，大眾網(wǎng)記者采訪了山東某大學(xué)學(xué)生小陳，他說(shuō)，以前在家的時(shí)候辦的是新農(nóng)合，到了學(xué)校之后我們對(duì)規(guī)定不是很明白，加上如果不辦城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的話手續(xù)比較麻煩，我就又辦了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。山東省人力資源和社會(huì)保障廳相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴大眾網(wǎng)記者，2014年2月，山東省參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的人數(shù)有7800萬(wàn)人，按照10%的重復(fù)參保率進(jìn)行估算，一年財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼就在20億元左右。

　　在城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌后，統(tǒng)一由人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)，兩個(gè)封閉的信息系統(tǒng)被整合，降低了管理成本。另外將居民身份證號(hào)碼作為系統(tǒng)篩選依據(jù)，一個(gè)身份證號(hào)碼只能參保一次，很多重復(fù)參保的情況被篩查出來(lái)。例如，在整合時(shí)，淄博市就查出有8萬(wàn)多人重復(fù)參保，財(cái)政一年要多拿出2400多萬(wàn)元的補(bǔ)貼�！皷|營(yíng)一個(gè)市就減少重復(fù)參保8.2萬(wàn)人，每年財(cái)政減少重復(fù)補(bǔ)貼2670萬(wàn)元�！鄙綎|省人社廳相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)大眾網(wǎng)記者說(shuō)。

并軌進(jìn)程
山東再無(wú)“新農(nóng)合”，并軌后居民總體待遇不降低

　　2013年11月22日，山東省政府召開(kāi)常務(wù)會(huì)決定推進(jìn)全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作，隨后，東營(yíng)、淄博、威海三個(gè)市率先試點(diǎn)。

　　2014年9月，濟(jì)南市政府辦公廳印發(fā)《濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，擬定了80元、100元、300元三檔居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，參保成年居民可自愿選擇。

　　2014年9月，棗莊市出臺(tái)了《居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合并軌，城鄉(xiāng)居民每人每年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為100元。

　　2014年9月，青島市政府公布《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》相關(guān)情況。

　　2014年10月，濰坊市召開(kāi)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度新聞發(fā)布會(huì)。

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　　2014年底，山東省17市已經(jīng)全部完成了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作，出臺(tái)了新的居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策。2015年1月1日，山東開(kāi)始實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、醫(yī)保目錄范圍等五個(gè)統(tǒng)一，成為全國(guó)首個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的省份。從此，山東再無(wú)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合。

　　山東省人社廳相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴大眾網(wǎng)記者，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌降低了管理成本，消除了重復(fù)參保、重復(fù)財(cái)政補(bǔ)貼，更為重要的是，打破了城鄉(xiāng)壁壘，體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)制度的公平性。城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分設(shè)強(qiáng)化了城鄉(xiāng)戶籍觀念，固化了二元社會(huì)結(jié)構(gòu)，限制了人力資源在城鄉(xiāng)間的流動(dòng)，不利于城鎮(zhèn)化的進(jìn)程，而城鄉(xiāng)醫(yī)保的整合打破了城鄉(xiāng)戶籍限制，報(bào)銷范圍更寬，待遇水平更高，整合后，納入報(bào)銷范圍的藥品由原來(lái)新農(nóng)合的1000多種增加到2400多種。以前因?yàn)槌擎?zhèn)和農(nóng)村戶籍的不同而區(qū)別對(duì)待導(dǎo)致“同病倆待遇”的情況因?yàn)槌青l(xiāng)居民醫(yī)保并軌而被徹底終止。

　　另外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌后，山東各市統(tǒng)一確定個(gè)人繳費(fèi)檔次，采取一檔或多檔繳費(fèi)方式，繳費(fèi)檔次原則上不超過(guò)三檔；設(shè)置多檔繳費(fèi)方式的城市也將逐步向一檔過(guò)渡。各市打破城鄉(xiāng)居民身份限制，允許居民自愿選擇繳費(fèi)檔次。

　　按照山東省政府相關(guān)要求，2014年各市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于400元，其中政府補(bǔ)助不低于320元；2015年，最低籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于450元，其中政府補(bǔ)助不低于360元。根據(jù)要求，并軌之后，各市要確保居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體待遇不降低，并逐步建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。參保人員在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，原則上基金支付比例不低于50%。在住院方面，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例不低于70%，到2015年不低于75%，最高支付限額要達(dá)到城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的八倍以上。

醫(yī)保結(jié)構(gòu)
城鄉(xiāng)醫(yī)保+大病醫(yī)保，一個(gè)“保基本”，一個(gè)“保高價(jià)”

　　2015年，與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌同樣引人關(guān)注的，是山東省城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保工作的進(jìn)一步開(kāi)展。

　　2012年10月，山東公布重大疾病保險(xiǎn)相關(guān)工作實(shí)施方案，從2013年1月1日起，將參加新農(nóng)合人員納入大病保險(xiǎn)，參保居民患大病發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用或門診大病累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，在新農(nóng)合報(bào)銷后，大病保險(xiǎn)對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用中實(shí)際發(fā)生的、符合診療規(guī)范的、治療必需的、合理的醫(yī)療費(fèi)用（合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用）給予“二次報(bào)銷”。

　　經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超出8000元的部分，補(bǔ)償比例不低于50%，8000元以內(nèi)(含8000元)的，給予一定比例補(bǔ)償，個(gè)人最高年補(bǔ)償限額為20萬(wàn)元，山東省新農(nóng)合確定的第一批大病病種共有20種。

　　2014年，山東省政府確定在全省全面實(shí)施居民大病保險(xiǎn)制度，大病保險(xiǎn)不再是新農(nóng)合的“專利”，而且20個(gè)病種限制也被取消，改為按照醫(yī)療費(fèi)用額度給予補(bǔ)償，這就解決了此前不少參保者因?yàn)椤皼](méi)有得對(duì)病”而無(wú)法享受報(bào)銷的無(wú)奈尷尬問(wèn)題。

　　山東省人力資源和社會(huì)保障廳廳長(zhǎng)韓金峰介紹，從2015年起，山東居民大病保險(xiǎn)取消按病種補(bǔ)償政策，原規(guī)定的20類重大疾病不再單獨(dú)給予補(bǔ)償，全部按醫(yī)療費(fèi)用額度給予補(bǔ)償。“經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償�！�

　　2015年，山東省居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬(wàn)元，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬(wàn)元以下的部分不給予補(bǔ)償。個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬(wàn)元以上(含1.2萬(wàn)元)、10萬(wàn)元以下的部分給予50%補(bǔ)償；10萬(wàn)元以上(含10萬(wàn)元)、20萬(wàn)元以下的部分給予60%的補(bǔ)償；20萬(wàn)元以上（含20萬(wàn)元）以上的部分給予65%補(bǔ)償。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險(xiǎn)每人最高給予30萬(wàn)元的補(bǔ)償。

　　橫向上，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障體系全民覆蓋；縱向上，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保取消病種限制，起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額等的提高諸多變化體現(xiàn)出政策進(jìn)一步向重大疾病患者傾斜。

　　在大眾網(wǎng)記者的采訪中，有業(yè)內(nèi)人士提醒，值得注意的是，無(wú)論城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，還是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，都是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，主要是“�；�本”，另外，參保者應(yīng)該關(guān)注和了解醫(yī)保政策，以便更好地發(fā)揮醫(yī)保的作用。

　　“�；�本是由我們的國(guó)情決定的�！睗�(jì)南市社保部門工作人員對(duì)大眾網(wǎng)記者說(shuō)，“醫(yī)療保險(xiǎn)不是提款機(jī)，人人都希望看病不花錢、醫(yī)療全免費(fèi)，但是我們要先解決從無(wú)到有的問(wèn)題，再解決從有到好的問(wèn)題�！�

醫(yī)保體系
醫(yī)療保障全覆蓋，未來(lái)或?qū)⒔�立全民醫(yī)保制度

　　在采訪中，大眾網(wǎng)記者發(fā)現(xiàn)，很多人將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)混淆。兩種保險(xiǎn)制度只有“職工”和“居民”兩字之差，但是有著巨大差異。

　　大眾網(wǎng)記者梳理后發(fā)現(xiàn)，1998年我國(guó)開(kāi)始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，之后又啟動(dòng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)，但是這兩種保險(xiǎn)制度并沒(méi)有覆蓋所有城鄉(xiāng)居民，有一類人被這兩種保險(xiǎn)制度排除在外，即城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，包括不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。為了建立基本覆蓋城鄉(xiāng)全民的醫(yī)療保障體系，2007年，我國(guó)開(kāi)始城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，將上述“落在空里”的人群納入保障范圍。

　　雖然只有“職工”和“居民”兩字之差，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩種保險(xiǎn)制度在參保對(duì)象、繳費(fèi)方式和保障范圍等方面卻存在著巨大差異。例如，職工醫(yī)保針對(duì)與單位建立了勞動(dòng)關(guān)系的城鎮(zhèn)職工，由單位和個(gè)人共同繳納醫(yī)保費(fèi)用，單位繳大頭，個(gè)人繳小頭；居民醫(yī)保針對(duì)的是城鎮(zhèn)無(wú)業(yè)人員、城鎮(zhèn)低收入家庭。職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)是職工本人的工資，每月扣繳，居民醫(yī)保的基數(shù)是城鎮(zhèn)最低生活保障，一年繳一次，二者在繳費(fèi)基數(shù)上相差很大，等等。

　　職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三軌制醫(yī)療保險(xiǎn)建立起了基本覆蓋城鄉(xiāng)全民的醫(yī)療保障體系。

　　對(duì)于如何實(shí)現(xiàn)三大醫(yī)保制度的整合，由國(guó)家衛(wèi)計(jì)委組織編寫的《中國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展報(bào)告(2002-2012年)》提出了兩個(gè)思路：一是先將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，再與職工醫(yī)保整合為全民醫(yī)保制度；二是先將城鎮(zhèn)地區(qū)的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保以家庭為單位整合為城鎮(zhèn)基本醫(yī)保制度，隨著城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，城鎮(zhèn)醫(yī)保參加人口增加，新農(nóng)合參加人口減少，待城鎮(zhèn)化完成之時(shí)再考慮建立統(tǒng)一的全民醫(yī)保制度。

　　目前除了山東之外，已經(jīng)有天津、青海、重慶、廣東、寧夏、浙江等七個(gè)省份或社保統(tǒng)籌地區(qū)完成了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的整合，并建立起統(tǒng)一的、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。